企业名称

法定代表人

企业登记类型

企业注册地址

统一社会信用代码

注册资金

万元

邮政编码

联系电话

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传真

上年度企业在岗职工总数

现企业在岗职工总数

上年度企业专业技术人员数

现企业专业技术人员数

民爆物品年生产总值

万元

民爆物品年销售额

万元

主营业务收入

万元

民爆主营业务收入（生产、仓储、运输、爆破作业……）

万元

年利润

万元

民爆物品年利润

万元

年缴税金额

万元

民爆物品年缴税金额

万元

企业主要负责人培训及考核合格情况

二、企业安全生产基本情况

1

a1许可证编号

a2许可证有效期（年月日）

a3品种（与许可证一致）

a4生产能力

a5单位

a6安全生产许可能力

a7生产线所在省份

a8生产地址

a9安全生产许可有效期

a10现场混装车台数

a11工业雷管装填线数量

a12备注事项

a13生产线验收日期

a14设计单位

a15安评报告类型

a16安评公司

a17安评报告编号

a18安评报告有效期

a19工艺技术来源

a20工艺技术名称

a21技术来源证书编号

a22技术来源证书日期

a23技术来源证书扫描件

a24技术简介

a25上一年度生产量

a26上一年度销售量

a27

上一年度销售平均价格

2

本企业提交材料真实有效，谨对此真实性承担责任。法定代表人签字：

                                                                           年  月  日（盖章）