法定代表人（签字）

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工商营业执照编号

企业登记注册类型

注册资金（万元）

申请经营民爆物品的品种

经营服务模式

现有职工情况（人）

民爆从业人员

其中：管理人员

安全员

民爆库房保管员

押运员

专用运输驾驶员

企业

仓储

情况

仓库所有权

库房

数量

总面积

核定

库容量

库区地址

租赁/自有

炸药库

雷管库

索类库

民爆专用

运输车辆

情     况

运输车数量（辆）

危险品运输资质

其中：专用运输车（辆）

自有

挂靠

无

安全生产条件状况

1、是否具有与销售规模相适应的仓储设施和民用爆炸物品专用运输工具；

是

否

2、仓库设计、建筑结构、安全距离以及安全设施等是否符合国家安全规范要求；

是

否

3、企业主要负责人和安全管理人员是否取得安全资格证书；

是

否

4、各类民爆经营的专业从业人员是否经过培训考核合格并取得上岗证书；

是

否

5、是否经过具有民爆安全评价资质单位进行的安全评价，并达到规定标准；

是

否

6、有无安全生产事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备；

有

无

7、是否设置安全管理机构，配备相应的安全管理人员；

是

否

8、是否建立健全企业的安全管理责任制度和各种经营管理规章制度；

是

否

9、是否具有工商部门颁发的营业执照以及法律、法规规定的其他条件；

是

否

简要说明销售情况

县级民爆行业主管部门意见

                                  年     月    日(盖章）

市级民爆行业主管部门意见

                                         年     月    日(盖章）

省级民爆行业主管部门审批意见

               年   月   日（盖章）